For at markere en relancering af British Medical Journal bad bladet sine læsere om at afgøre, hvad der har været den største medicinske landvinding siden tidsskriftet udkom første gang i 1840.

Selv om det er interessant, hvem der vinder, er det jo på ingen måde uinteressant, hvem der i det hele taget bli­ver nomineret. Så lad os derfor begynde med at få det af­kla­ret.

British Medical Journal havde som udgangspunkt mere end 70 læserforslag at vælge mellem. De blev af redaktionen kor­tet ned til en liste på 15 medicinske milepæle, der blev lagt til afstemning på bladets hjemmeside; en afstemning over 11.000 deltog i. Blandt de 15 nominerede var billed­diag­no­stik, bakteriologi og p-piller, men det blev ingen af dem, der vandt, endsige kom i top 5. Det gjorde derimod opdagelsen af DNA-molekylet, der blev nummer fem, vacciner, der kom ind som nummer fire, anæstesi eller bedøvelse, der fik tred­je­flest stemmer, men overgået af antibiotika, der på sin side i den endelige optælling måtte se sig slået af indførelsen af rin­dende vand og kloakering. Som med 15,8 procent af de me­re end 11.000 afgivne stemmer blev udnævnt til den vig­tigste medicinske landvinding siden 1840.

Bortset fra de forbehold man nu måtte have over for over­ho­ve­det at opstille den slags lister, giver valget af rindende vand og kloakering selvfølgelig anledning til at spørge, om det nu også skulle være noget. For der er ikke samme høj­tek­no­logiske skær over rent vand som der er med CAT og MR-scanninger eller dyrkning af vævskultur, der også var blandt de nominerede, ligesom der heller ikke er den forsk­nings­mæs­sige tyngde som der er i beskrivelsen af DNA-molekylet. Men det hænger nok sammen med, at vi i dag tager det vi af og til kalder moderne bekvemmeligheder for så selvfølgeligt, at vi knap ænser det. Det er der bare. Det er først når det ikke virker, at vi bliver opmærksomme på den betydning, det har i dagligdagen.

Man kan også sige, at der ligger noget drilsk i den måde British Medical Journal har stillet spørgsmålet på, at udnæv­ne den vigtigste medicinske landvinding siden 1840, altså si­den British Medical Journal udkom første gang. For arbejdet med at anlægge kloakker og skille drikkevand fra spildevand tager sin begyndelse i 1840'erne og har givet resultater i form af forbedret sundhedstilstand lige siden.

Cambridge-historikeren Simon SzreterSimon Szreter: Economic Growth, Disruption, Deprivation, Disease and Death: On the Importance of the Politics of Public Health for Development, pp. 76-116
In Plagues and Politics: Infectious Diease and International Policy, edited by Andrew T. Price-Smith, Basingstoke & New York, Palgrave, 2001 har peget på, at den økonomiske vækst, der fulgte i kølvandet på den industrielle revolution i 1800-tallets England ikke udmøntede sig i bedre sundhed. På trods af en konstant stigende indtjening fra 1800 til 1870 holder middellevetiden - den tid en nyfødt kan forvente at leve - sig omkring de 40 år. Først efter 1870 be­gyn­der der at blive lagt år til, og det ser Simon Szreter som et resultat af, at de industrialiserede byer begynder at kloakere og lægge drikkevandledninger ind i folks huse.

Fra England spreder denne sanitære revolution sig ud over det europæiske kontinent. I Holland var Amsterdam den før­ste by, hvor borgerne fik indlagt vand - det var i 1854 - fulgt af Rotterdam og Haag i 1870'erne. I de følgende 100 år frem til 1970 har man opgjort, at den almindelige dødelighed i Hol­land faldt med 75 procent. Så historisk er der god me­ning i at udpege rindende vand og kloakering til at være den vigtigste medicinske landvinding siden 1840.

I dag er man næsten nødt til at vende tingene på hovedet for at se betydningen af rindende vand og kloakering - og se på de steder, hvor man endnu ikke har disse for­nø­den­heder. Hvert år dør næsten to millioner børn af diarre i lav- og mellemindkomstlande. Det skønnes at knap 90 procent af disse dødsfald skyldes mangel på rent vand og kloakering i kombination med dårlig hygiejne, der kan kædes sammen med, at der ikke er vand nok. Så på samme måde som tid­li­ge­re set i Europa vil investeringer i vandhaner og toiletter i lav- og mellemindkomstlande givet være fremmende for sund­hedstilstanden. En særlig variant ser man i det nordlige Indien, hvor diarre anses for at være en meget medvirkende årsag til at polio ikke kan erklæres for udryddet. For selv om børnene her får flere doser vaccine end andre indiske børn er der så store problemer med diarre - på grund af mangel på rindende vand og kloakering - at børnene ikke kan holde vac­cinen indenbords længe nok til at den kan nå at gøre sin virk­ning og dermed risikerer de at smitte videre.

Men der kan også være en anden grund til at vælge rindende vand og kloakering frem for de andre nominerede som den vigtigste medicinske landvinding og det er den lære, man kan drage af historien. For sagen er, at selv om man må sige, at operationen i den grad er lykkedes, så havde ideens frem­me­ste fortaler Sir Edwin Chadwick ikke helt styr på årsag-virk­nings sammenhængene. Hvad der til en vis grad hænger sam­men med at han var et produkt af sin tid.

I 1800-tallet, før Robert Koch og Louis Pasteur formulerede bakteriologien, gav miasme-teorien forklaringen på smit­som­me sygdomme, at de skyldtes miasmer eller dårlig luft. Teorien byggede på iagttagelsen af at sygdom ofte var for­bun­det med dårlige sanitære forhold og at forbedrede sani­tæ­re forhold mindskede sygdomsrisikoen. Sir Edwin Chad­wick var jurist og havde i 1834 været pennefører på en om­fat­tende revision af Fattigloven. En af hans mærkesager var, at ville spare skattepenge ved at forebygge en af de vigtigste årsager til fattigdom, at den mandlige forsørger blev revet bort at smitsomme sygdomme. Derfor skulle der anlægges kloakker for at bortskaffe miasmerne. Til det udtænkte han og fik gennemført en sammenhængende løsning, der både inddrog ny teknologi med kloakering og rørføring og sørgede for at etablere de administrative og juridiske strukturer, der skulle til.

Det interessante er, at selv om Chadwick intet kendte til mi­kro­ber, var hans løsning alligevel pragmatisk nok til at skaffe resultater. For man kunne handle uden altid at behøve at ken­de de nøjagtige årsag-virknings sammenhænge. Ligesom det ramte bredt, alle fik gavn af det, uanset social status, og på en måde, der måske var mere effektiv end det er at prøve at ændre den individuelle adfærd - i hvert fald har den pas­si­ve levering af rindende vand og kloakering fungeret bedre end masseoplysning om at få den enkelte til aktivt at for­bed­re sin hygiejne.

Og det er måske heri hele pointen med at udpege rindende vand og kloakering til den største medicinske landvinding siden 1840 skal findes: At det har været - og stadig er - en funktionel og praktisk løsning på et stort sundhedsproblem. Dem der har stemt på det, har i hvert fald ingen grund til at stille sig i kø ved håndvasken.