In English

If we winter this one out

we can summer anywhere

Seamus Heaney

Essay

COVID-19 er så langt fra den første pandemi, verden står overfor - og bliver næppe heller den sidste. Er der læring fra tidligere pandemier det kan være værd at have med sig? Eller er det bedre ikke at være tynget af plejer?

Der er et mundheld blandt dem der er skolet inden for epidemiologi, fol­ke­sundhedsvidenskab og beslægtede fag, at hvis man har oplevet en pan­demi, har man oplevet én pandemi. Som en for­maning om at være varsom med at trække for mange paralleller mellem tidligere pandemier, fordi hver pandemi har nogle specifikke karakteristika, der gør den til noget særligt. Navnlig den aktuelle. Hvorfor man bør leve op til samme fordring den prøj­si­ske militærfilosof Carl von Clausewitz stiller til feltherren: Først og fremmest korrekt at genkende den krig, han fører, ikke at tage det for noget eller at ønske at gøre det til noget, den ifølge naturen af omstændighederne ikke kan være.Vom Kriege I.1.27

Hermed være på ingen måde sagt, at der ikke af tidligere pan­demier kan dra­ges lære, er mønstre der gentager sig, el­ler er erfaringer, der er værd at have med i bagagen. For en pandemi kommer sjældent belejligt, erkendes ofte sent, kan vise sig på flere måder, presser vante forestillinger og sker ik­­ke bare; den får ofte lov til at ske. Videnskaben vil i vidt om­­fang kunne fortælle, hvad der bør gøres, mens det poli­ti­ske beslutninslag Otto von Bismarck: Politik ist eben an sich keine logische und exakte Wissen­schaft, sondern sie ist die Fähig­keit, in jedem wechselnden Moment der Situa­tion das am wenigsten Schädliche oder das Zweckmäßigste zu wählen.
Tale ved universitetet i Jena, 30. Juli 1887 - som altid - afgør rammerne for det mu­li­ge.

Risikoen ved at forlade sig for meget på pandemiers ens­ar­tet­hed er, at man med et udtryk fra den italienske forfatter og semiotiker Umberto Eco kan kom­me til at se verden alene ud fra sine baggrundsbøger. Eco fortæller i et essayFrom Marco Poli to Leib­nitz: Stories of Intel­lectual Misunderstand­ings i Serendipities: Language and Lunacy, Harvest, 1999 histo­ri­en om Marco Polo og enhjørningen. Marco Polo voksede op i en tid, hvor man var overbevist om at enshjørninge fandtes. Så da han på vej hjem fra Kina, under et ophold på Java, bli­ver præsenteret for et dyr med horn i pan­den, er der for ham ingen tvivl om, at det er en enhjørning han ser. Dog note­rer han, at Java-enhjørningen ikke er det blide dyr, man ellers forbinder med enhjørninge. Skabningen er hverken hvid el­ler ligner en hest, men er sort med skind som en bøffel, klove så store som elefanters og hovedet ligner et vildsvin. Hvis det havde været erkendt på Marco Polos tid, kunne man få den tanke, at det var et Java-næsehornsom er en-hornet. Sumatra næsehornet og det afrikanske næsehorn er begge to-hornede han så...

På den anden side vil man være ilde ude, hvis man ikke har tidligere erfaringer at trække på. Det er dem, der hjælper os gennem problemer og som forhå­bent­lig også sørger for at vi ikke laver de samme fejl for mange gange. Men det skal selv­følgelig omgås med omhu. For når vi står over for noget vir­kelig nyt, hvor erfaring ikke er til så megen hjælp, er risikoen handlingslammelse. Eller også at vi presser de kendte mo­del­ler ned over det nye, uanset pasformen.

Alle pandemier begynder i det små, som et udbrud, når en sygdom - ikke før set eller en genopdukket, gammel kending - giver flere tilfælde end forventet, inden for et af­grænset område.

Hvis ikke udbruddet holdes nede eller går i sig selv, men fort­sætter med at vokse er næste trin en epidemi, som be­tegner et voksende antal sygdoms­til­fælde i en bestemt be­folk­nings­gruppe, inden for et bestemt tidsrum.

En pandemi betegner en epidemi på flere kontinenter sam­tidig.

En global pandemi, en pandemi på samtlige kontinenter sam­­tidig, er egentlig en dobbelt pleonasme. Ikke desto min­dre begyndte WHO og EU at anvende betegnelsen under COVID-19coronavirus disease 2019 , for at understrege at en global pandemi Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus & Ursula von der Leyen i The Telegraph 30. september 2020 kræver en global og koordineret indsats.

I min tid, dvs. siden 1953, har der været en række sygdoms­udbrud, der op­fyl­der definitionen på en pandemi: En ny el­ler genopdukket, smitsom sygdom, som befolkningen ikke har naturlig immunitet imod, der spreder sig på flere kontinenter og som har alvorlige følger

Sammenlignet med influenza-pandemierne var SARSSevere Acute Respiratory Syndrome eller akut luftvejssyndrom be­skeden i omfang, men fordi et udbrud i Kina, som ikke blev rapporteret, i løbet af kort tid blev den første pandemi i en globaliseret verden, fandt WHO det påkrævet at give ty­po­­logien en yderligere gradbøjning. Med vedtagelsen af det in­ternationale sund­hedsregulativ - International Health Regu­lations Kan hentes her via who.int - i 2005 opereres frem­ad­rettet med en PHEIC - Pub­lic Health Emergency of International Concern, en trussel mod folkesundheden af international betydning - der defi­ne­res som:

"en ekstraordinær begivenhed, der vurderes at udgøre en folkesundhedsrisiko for andre stater ved spredning af sygdom internationalt og potentielt kræve en koordineret international respons".

Et internationalt, ad hoc sammensat ekspertudvalg rådgiver WHOs general­direktør om en PHEIC skal deklareres. Det er sket med

På mange måder er folkesundhedens PHEIC lig med Inter­na­tional Politiks sikkerhedsliggørelse;Begreb udviklet af Københavnerskolens Ole Wæver begge legitimerer an­vendelsen af ekstraordinære midler til at løse et oplevet pro­blem. Men for at en PHEIC - og en sikkerhedsliggørelse - skal give mening kræver det, at den bliver taget alvorligt. Da WHO den 30. ja­nuar, 2020, erklærede COVID-19 for en PHEIC skete der ikke synderligt. For mange af de politiske ledere, der skred til handling, da den vestafrikanske Ebo­la blev erklæret som PHEIC i 2014, var ikke længere ved mag­ten, og deres ef­ter­følgere havde ikke samme blik for truslen. Hvad der kan være med til at forklare at global pandemi blev en del af det politiske vokabularium.

En anden vanskelighed med PHEIC definitionen ses af at MERSMiddle East Respiratory Syndrome ikke er med på PHEIC-listen, men på pandemilisten. MERS, der også skyldes et corona­virus, blev først påvist i Saudi-Arabien og har siden spredt sig til mere end 24 lande. Men spørgsmålet med MERS var om de ekstraordinære til­tag, en PHEIC kunne legitimere, ville løse noget, fordi langt de fleste af tilfældene var sygehusinfektioner - noso­ko­miale - snarere end vedvarende samfunds­spred­ning. Hvis udbruddet kunne indæmmes ved en forbedret hospitals­hy­giejne ville det måske være at skyde over målet at erklære en PHEIC. På den anden side kan det også ses som en illu­stra­tion af WHO systemets uformåen. For en PHEIC med MERS ville inde­bæ­re, at Saudi-Arabien kunne få besøg af inter­na­tio­nale kon­trol­lanter og tvinges til at udlevere data. Som ville kræve, at Saudi-Arabien gav sit samtykke til det.

Den formative pandemi har for mit vedkommende været HIV/AIDS og mange af de følgende eksempler vil der­for trække på erfaringerI bogform
Anne Brockenhuus-Schack og Poul Birch Eriksen: AIDS - mellem linjerne.
Sommer & Sørensen. 1988 herfra.

Selv om man skal være varsom med paralleldragningen epi­demier imel­lem, synes det at være et fællestræk at en pan­de­mi sjældent kommer belejligt. Fordi dem, der skal håndtere den har så rigeligt at gøre med en række andre, ofte ganske fornuftige gøremål, at det kan være svært at tolke tegnene på, at noget er under opsejling.

Halfdan Mahler, WHO generaldirektør 1973-88, sagde ved flere lejligheder i slutningen af sin embedsperiode, at ver­denssundhedsorganisationen sov i timen, da AIDS dukkede op.

Bl.a. fordi fokus var på Alma Ata deklarationen Health for All by the Year 2000, Kan hentes som pdf via who.int der blev vedtaget i 1979 og skulle im­ple­menteres i årene derefter.

Men også fordi infektionssygdommen AIDS kom op på et tidspunkt, hvor man var begyndt at overveje om infektions­sygdomme var ved at være fortid på grund af bedre forebyg­gelse og hygiejne, forbedrede boligforhold og leve­stand­ard, antibiotika og fordi WHO i 1980 kunne erklære kopper for udryddet, tak­ket være en målrettet vaccinationskampagne.

Hvad der forståelig nok førte til diskussioner om ressour­cer­ne i lyset af denne epidemiologiske transition Først beskrevet af Abdel R. Omran i The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change
The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 49, No. 4, Pt. 1, 1971 (pp. 509–38) skulle rettes mere mod store dræbere som kræft og hjerte-kar sygdomme.

Og som også gav sig udslag i, at man rundt omkring kunne have overvejelser som man havde på Aarhus Universitet, hvor et professorat i epidemiske syg­domme i begyndelsen af 80'erne længe stod vakant, fordi der var tvivl om det skulle opretholdes. Det endte med at blive et professorat i trope­medicin.

De første tilfælde af AIDS i den medinske faglitteratur var en kasuistik om fem bøsser i 30'erne i Los Angeles med nogle for aldergruppen usædvanlige symp­tomer, der bragtes i CDCs WMMR Weekly Morbidity and Mortality Report den 5. juni, 1981.

I en kasuistik, der er en læges mulighed for via et fagtids­skrift at præsentere en observeret, usædvanlig sygehistorie, er indlejret et spørgsmål til fagfæller: Har nogen set noget lignende? Notitsen i WMMR førte snart til indberetninger fra andre læger, andre steder i USA om bøssepatienter med u­sæd­vanlige symp­to­mer. Herfra var der ikke langt til at der bliver sat lighedstegn mellem den nye sygdom og bøsser.

Hvad der af mange grunde var ubelejligt for bøsserne. I 1974 var homo­sek­su­a­litet blevet fjernet fra listen over sinds­lidel­ser med udgivelsen af den ame­ri­kan­ske Diagnostic and Stati­stical Manual of Mental Disorders, sjette udgave af DSM-II. Sundhedsstyrelsen fulgte trop i 1981 og WHO i 1990 med vedtagelsen af ICD-10, International Classi­fi­ca­tion of Dis­eases; et arbejde der var begyndt i 1983. Næppe var præ­di­katet sygdom fjernet fra det at være bøsse, før et nyt var klar til at blive klistret på.

Den umiddelbare, tætte kobling mellem AIDS og bøsser gav et skævt udgangs­punkt. Ikke bare syntes der at være tale om en seksuelt overført sygdom; den var ydermere homosek­su­elt overført. Det passede dårligt med 80'ernes værdi­politik og gjorde at sygdommen blev ignoreret politisk, i hvert fald så længe den ‛kun‛ ramte en minoritet med en for anderledes livsstil. Det er en af for­kla­ringerne på at det kneb med for­skningsbevillingerne. Men også at der fra for­skerside ikke var den store prestige i en seksuelt overført sygdom, der ramte marginaliserede grupper.

Et godt spørgsmål i forbindelse med ethvert udbrud, en­hver epidemi og enhver pandemi er, hvornår der er tale om udbrud/epidemi/pandemi? Som det hedder i sangenBenny Andersen: Svantes lykkelige dag fly­ver fuglene i flok, når de er mange nok. Men hvordan ved fug­lene, hvornår de har nået kritisk masse? En af de bedre for­kla­ringer er, at de kan høre det på lydtrykket.

Lidt mere indviklet er det med smitsomme sygdomme. Før­ste brik, der skal fal­de på plads er, at man skal være klar over, ikke bare at der er noget usæd­van­ligt i gang, men også gerne have en idé om, hvad man skal være opmærk­som på.

De fem sygehistorier fra Los Angeles, der blev beskrevet i WMMR den 5. juni, 1981, var på ingen måde verdens første AIDS-tilfælde. Men det var første gang man inden for et snævert geografisk område - tre hospitaler i Los Angeles - blev opmærksom på patienter med Pneumocystis carinii, en lungebetændelse, de ikke burde have. Og som førte til tilba­ge­meldinger fra andre læger med lig­nende patienter, omend de (endnu) ikke havde indberettet dem. Som ikke kun havde den særlige form for lungebetændelse, men også andre u­sæd­vanlige syg­domme - opportunistiske infektioner som el­lers kun ses, når immunsystemet er svækket.

Og så kunne det endda let være gået værre. Den ameri­kan­ske epidemiolog Jo­na­than Mann første leder af WHOs Global Programme on AIDS 1986-90 opstillede et kontrafaktisk tan­ke­eksperimenti forordet til Laurie Garretts The Coming Plague: Newly Emerging Diseases in a World Out of Balance, Penguin 1995 for at vise, hvor ‛hel­dig‛ verden havde været med at opdage AIDS i 1981. Et enkelt eller alle føl­gende hvis‛er kunne have udskudt erkendelsen i 5-10 år:

- hvis immundefekten havde resulteret i mere ty­pi­ske infektioner og ikke i usædvanlige oppor­tuni­sti­ske infektioner som lunge­be­tæn­del­sen Pneu­mo­cy­stis carinii eller hudkræften Kaposis sarkom

- hvis AIDS ikke var blevet fundet blandt aktive, selvidentificerede homoseksuelle mænd, men snarere var spredt mere bredt i sam­fun­det;

- hvis AIDS ikke var blevet fundet i et land (U.S.A.) med en højt ud­viklet sygdomsovervågning, der kunne koble patientjournaler fra mange forskellige geografiske områder;

- og hvis der ikke i løbet af 70'erne var kommet en større forsk­nings­mæssig forståelse inden for human retrovirologi, herunder udviklet teknikker til påvis­ning.

En afgørende faktor i enhver smitsom sygdom er tiden, der går fra smitte til symptomerne viser sig. Med influenza er in­kubationstiden nogle dage. Med Covid 1-2 uger. Med AIDS adskillige år. En pandemi ses oftest først på syg­doms­stadiet. En hyppigt anvendt illustration på AIDS pandemien har væ­ret isbjerge eller flodheste, fordi de syge, som var det man blev opmærksom på, faktisk kun svarede til det der stikker op over vandet. Det under vand­over­fla­den havde man ikke har så meget begreb om. Men det var omfangsrigt på grund af den lange inkubationstid.

Fælles for influenza og luftvejsinfektionerne er at sympto­mer­­ne kan være svæ­re at blive kloge på. For hvordan ved man umiddelbart ved sæsonens første in­fluenza tilfælde om der er tale om en almindelig influenza eller noget værre? Med AIDS var følgesygdomme så usædvanlige, at de var til at få øje på. Navnlig når så mange tilfælde syntes at være at fin­de blandt mænd, der havde sex med mænd. Det gjorde det nemmere at forbinde punkterne og se et mønster. Des­vær­re gjorde det overvældende antal af bøsser med kom­pli­cerede sygdoms­for­løb det svært at se et endnu større billede: At AIDS var en infektionssygdom, der under de rette be­tin­gel­ser kunne ramme meget bredere.

Betydningen af en god sygdomsovervågning illlustreres må­ske bedst af en mod­historie: Da de første tilfælde af Ebola op­stod i slutningen af 2013 i græn­seområdet mellem Gui­nea, Liberia og Sierra Leone, var det noget af et spørgs­mål om til­fældene blev rapporterede, hvor til og hvem - om no­gen - der havde et overblik? Det helt særlige med den vest­afrikanske Ebola var at udspringet var i Vestafrika, som ikke havde no­get som helst praktisk erfaring med syg­dom­men. Alle udbrud siden 1976 havde været i Den Demokratiske Republik Congo og i Uganda, hvor der efterhånden var ind­arbejdet rutiner for be­kæm­pelse og inddæmning - centralt og lokalt.

Men trods en god sygdomsovervågning er der stadig pro­ble­mer med en ny­op­dukket sygdom, fordi det kræver data fra mange patienter at få svar på en lang række spørgsmål af be­tydning for indsatsen: Hvor lang er inkubationstiden? Hvor smitsom er den? Hvor mange er asymptomatiske bæ­re­re? Hvor syg­doms­fremkaldende er den? Hvor død­brin­gen­de er den? Hvad er smittevejene?

Ofte må man træffe vidtrækkende beslutninger på en spinkel evidens. Og håbe på at man magter at korrigere efterhånden som man bliver klogere.

Samtidig med at man konstant må vurdere om den drivende kraft i smittens spredning er noget i virus iboende? Eller men­neskelig adfærd? Om spred­nin­gen er noget der bare sker - eller noget der får lov at ske.

Selv med den årligt tilbagevendende influenza, hvor inku­ba­tionstiden er kendt og man har en erfaringsmæssig formod­ning om hvor mange asymptomatiske og milde tilfælde, der kan smitte videre, kan det være svært at sætte tal på smit­som­hed, hvor sygdomsfremkaldende den er og hvor mange af de diag­no­sticerede, der dør, før man har set et vist antal patienter. Under en sæson­in­flu­enza dør om­kring 0,002 pct. af de diagnosticerede - omend tallet kan variere fra år til år - mens det for de pandemiske influenzaer har været omkring 0,1 pct - med Den Spanske Syge (1918­-20) som afvigeren med over 2,5 pct.

Til sammenligning er dødeligheden for ubehandlet AIDS 100 pct, Ebola 80-90 pct. MERS 35 pct. og SARS 11 pct.

Som Jonathan Mann skriver var det heldigt, at man forud for AIDS var be­gyndt at interessere sig for retrovirus, som HIV og hepatitis B er en del af. Al­li­gevel gik der relativt længe, til december 1983, inden HIV blev identificeret og det derved blev muligt at undersøge blodprøver for smitte.

I en verden hvor den lægelige gerning i stigende grad er ble­vet synonym med behandling, kirurgisk eller medicinsk, kan der være en tendens til at overse andre facetter af læge­kun­sten som forebyggelse og diagnostik.

Selv om Ebola har været kendt siden 1976, skulle det tage he­le tre måneder fra det første kendte tilfælde af det vest­afri­kanske udbrud i december 2013 til vi­rus med sikkerhed blev identificeret. Efterfølgende analyser af udbruddet ty­der på, at hvis 60 procent af patienterne var blevet diagno­sti­ce­ret in­den for en dag, i stedet for fem, ville den videre smitte­spred­ning være blevet reduceret betragtelig. Det der om no­get fik inddæmmet udbruddet var, da diagnostik­op­lysninger blev rettesnor for passende indgreb. Det hidtil usete omfang af den vestafrikanske Ebola-pandemi satte gang i en forsk­ning, der betød at man kun­ne gå fra traditionelle virale dyrk­nings­teknikker og elektronmikroskopi til hur­tigere, mere nøj­ag­ti­ge molekylære analyser, som kunne anvendes decen­tralt, tæt­tere på patienterne. Det er dog et åbent spørgsmål, hvor stor en betydningKelly-Cirino CD, Nkengasong J, Kettler H, et al Importance of diagnostics in epidemic and pandemic preparedness BMJ Global Health 2019;4:e001179. disse nye metoder fik ved Ebola-ud­bruddet i april 2018 i Nord-Kivu provinsen i Den Demo­kra­tiske Re­pu­blik Congo. Men det skyldtes nok mest, at ud­brud­det fandt sted i en borgerkrigszone.

En anden måde at udlægge talemåden at når man har set en pandemi har man set en pandemi er om i fald man har set en pandemi, om man har set hele pandemien? For­stået som at sygdommen ikke nødvendigvis ma­nifesterer sig på samme måde alle steder. Lokale faktorer kan enten mind­ske spredningen eller gøre den værre. Som det har væ­ret set med COVID-19 synes boligstørrelse og antal af bebo­ere per husstand at spille en rolle, for det er nu en gang nemmere at afsondre sig fra medboerne i en stor lejlighed med mange væ­relser og få beboere end i en lille lejlighed, hvor der bor mange og er få værelser.

AIDS er og har været et problem blandt stiknarkomaner, men ikke nød­ven­dig­vis universelt. I den skotske hovedstad Edinburgh blev det en kæmpe problem i 80'erne med over halvdelen af byens stiknarkomaner smittede, i Skotlands største by Glasgow, 70 kilometer vest på, et mindre og i New­castle, små 150 kilometer syd for, stort set ikke et problem. I alle tre byer var heroin billig på det tidspunkt, men en stor forskel var, at hovedstadspolitiet som led i en nul­to­lerance linje over for byens stofmisbrugere konfi­ske­rede hvad de kun­ne kom­me i nærheden af af værktøjer, sam­tidig med at det blev gjort svært at anskaffe sig nye injek­tions­sprøjter. Herved blev stiknarkomanerne tvunget til at ikke bare at dele værktøjer, men også at genbruge injek­ti­onsnåle, der var tænkt som engangs. I Glasgow var myn­dig­hederne ikke nær så restriktive, og selv om AIDS fandtes i byens misbrugs­mil­jø, var det af meget mindre omfang. I 2014 opleverede Glas­gow dog et større udbrud, blandt byens stiknarkomaner, hvor­­af mange var hjemløse.

Og Newcastle? Dér foretrak byens stofmisbrugere at ryge he­roin og brugte derfor ikke injektionsnåle, hvorved smit­te­ve­jen gennem blodårerne ikke blev noget at bekymre sig om.

Som en hollandsk misbrugsforsker har sagt det, fungerer til­tag for skades­re­duk­tion, der virker i Amsterdam, ikke nød­ven­digvis i Rotterdam, 60 kilometer væk - og omvendt.

På et tidligt tidspunkt i AIDS pandemien, hvor der kun var set tilfælde blandt bøsser, var man i USA optaget af om det kunne være en ‘apparatfejl’ - noget bøsser gjorde eller noget de indtog, som var produceret forkert. Mistanken var især rettet mod Poppers, alkylnitritter, der var populære at sniffe som sexstimulerende middel Det besnæ­ren­de ved denne - typisk amerikanske - tilgang er, at løsningen vil være både en­kel og billig - især sammenlignet med den langt tun­gere og dyrere udredning af en ny sygdoms smitteveje. Hy­po­tesen kunne dog ikke underbygges af de ind­sam­lede data.

En afart af apparatfejls-tankegangen har også haft sine for­ta­lere under COVID-19, nemlig forestillingen om den enkle løs­ning. Og i forlængelse deraf, at hvis en delløsning ikke lø­ser hele problemet, dur den så overhovedet? Som det eksem­pelvis fremgik af diskussionerne om mundbind. Beskytter det over­hovedet? Og hvem beskytter det? Hvordan? Be­skyt­ter det bæreren mod at bli­ve smittet. Eller gør det det svæ­re­re for bæreren at bringe smitten videre? Be­skytter det, hvis det ikke sidder tæt? Hvis næsen er fri?

I det hele taget findes der sjældent enkle, elegante løsninger på at bremse smit­somme sygdomme. Snarere en kom­bi­na­tion af en række, ofte velafprøvede, lav­praktiske tiltag. Som måske ikke hver for sig gør den store forskel, men net­op i sammenhæng.

AIDSAcquired Immune Deficiency Syndrome er et syndrom, et sygdomsbillede af flere forskellige symptomer, for­år­sa­get af den underliggende immundefekt. Selv om det var kendt fra sygdomme som tuberkulose at en kombination af behandlinger er nødvendige, gik der lang tid inden tankegangen blev overført til AIDS.

I forbindelse med COVID-19 har den australske virolog Ian M MacKay Bloggen Virology Down Under fra Queensland University videreudviklet den såkaldte schweiziske ostemodel, oprindelig udviklet til risi­ko­analyser og -styring med udgangspunkt i kata­stro­fer som Bhopalgasudslip fra kemisk fabrik, 1984 , Challengerrumfærge, 1986 og Tjernobylatomkraftværk, 1986 af James T. Reason The contribution of latent human failures to the breakdown of complex systems Philosophical Transactions of the Royal Society B, 1990 fra Uni­versity of Manchester. Ideen er at beskyttelse opnås gen­nem en række lag, men fordi intet enkelt lag er perfekt, skal man forestillet sig hvert lag som en en skive schweizisk ost med de karakteristiske huller. Flugter hullerne øges risikoen for at noget går galt; flere skiver, lag på lag, mindsker den samlede risiko.

Noget af det interessante ved Ian M MacKays COVID-19 til­pasning er, at nogle er skiverne er induviduelle - holde fysisk afstand, bære mundbind på steder hvor distancen ikke kan holdes - mens andre er fællesskabets - ordentlig ven­ti­lation i offentlige rum, skabe muligheder for hotelkarantæne, be­græn­­se ud­landsrejser, sørge for hjælpepakker, vacciner. Bemærk musen. Den re­præ­sen­terer misinformation.

Som COVID-19 er forløbet synes den offentlige forståelse at have haft svært ved at kapere, at det ikke er det enkelte lag, men kombinationen, der gjorde forskellen. Ikke bare i for­hold til COVID-19, for den lagdelte risikoreduktion havde en afledt effekt: Der var næsten ingen influenza i sæsonen 2020-21.

Selv om hver enkelt pandemi skal forstås for hvad den er, er det alligevel nyttigt at vide, hvad der er gået for­ud. For forhåbentlig prøver hver pan­demis bekæmpere at undgå at lave de samme fejl, som tidligere pande­mi­ers be­kæmpere gjorde.

Som nævnt var SARS den første egentlige pandemi i glo­ba­li­seringens tidsalder. Den foregående pandemi, AIDS, havde dog givet varsler om hvad inter­na­tio­na­le flyrejser kunne be­tyde for smittespredning, men det blev for alvor tydeligt med SARS, hvor hurtigt det kunne gå på grund af en meget kor­tere inku­ba­ti­ons­tid.

En optrævling af en af de centrale smittekæder er ganske si­gende: De aller­før­ste tilfælde af SARS blev set i november 2002 i Kinas Guangdong provins. De kinesiske myndigheder forsøgte at inddæmme udbruddet lokalt og så ingen grund til at delagtiggøre WHO i det. En symptomfri, kinesisk læge, der havde været med til at behandle SARS-patienter på et hos­pi­tal i millionbyen Guang­zhou, rejste til et familiebryllup i Hong Kong, små 130 kilometer væk, og ind­logerede sig på Hotel Metropoles niende sal den 21. februar, 2003. Her blev han syg, indlagt på et Hong Kong hospital og døde i begyn­del­­sen af marts må­ned.

Mindst 16 hotelgæster fra samme etage blev smittede og brag­te uvidende smit­ten videre med fly til blandt andet Viet­nam og Canada.

En af hotelgæsterne fra Hotel Metropoles niende sal, en ame­­rikansk forret­nings­mand, blev syg i Hanoi og indlagt på byens Franske Hospital den 26. fe­bruar, og det var herfra WHO fik den første indberetning om ny form for al­vor­lig lungebetændelse.

Andre niende sals hotelgæster rejste til Toronto i Canada, hvor det første til­fæl­de blev registreret den 23. februar. Den pågældende kvinde døde hjemme den 5. marts, men havde nået at smitte sin søn, der blev indlagt på et af byens hospi­ta­ler, hvor han døde den 13. marts. Forinden havde han smit­tet andre pa­tienter, indlagt af andre grunde. For at und­gå overbelastning af et enkelt hos­pi­tal blev de smittede pa­tien­ter fordelt til andre af byens hospitaler. I Toronto, som så mange andre steder, var omgang med meget smitsomme sygdomme ikke længere en del af hospitalsrutinen. Det be­tød bl.a. at alle patienter kom ind og ud af den samme ho­ved­ind­gang og blev kørt op og ned i højhusenes cen­trale ele­vatorer. Læg dertil at beskyttelsesudstyret var mangelfuldt, ligesom kendskab til brugen. Derfor blev også mange hospi­tals­an­sat­te smittede. Ialt blev der i Ontario provinsen regi­streret 257 tilfælde i en smittekæde, der havde sit udspring på niende sal på Hotel Metropole i Hong Kong.

En åbenlys lære af SARS, der blev erklæret for inddæmmet den 5. juli 2003, var at der manglede varslingssystemer. Og beredskabsplaner. I forbindelse med vedtagelsen af det in­ter­nationale sundhedsregulativ i 2005 havde en WHO eks­pert­gruppe udarbejdet en plan World Health Organization: WHO global influenza preparedness plan : the role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. 2005
Kan hentes via who.int der blev skabelon for natio­na­le bered­skabsplaner.Se eksempelvis Sundhedsstyrelsen: Beredskab for pandemisk influenza, del I: National strategi og fagligt grundlag. 2013
som er revideret efter pandemien i 2009
Kan hentes via sst.dk

Som det vides er det svært at spå, især om fremtiden, og plan­læggerne vovede noget af et øje ved at gå ud fra, at den næste pandemi ville skyldes en fugle­in­fluenzaH5N1. Og at den vil­le have sit udspring i det sydøstlige Asien, hvor influenza­er ple­jer at komme fra, fordi der ikke bare bor mange men­ne­sker men også man­ge husdyr på et forholdsvis lille område, som klimatisk giver gunstige vil­kår for at en influenza kan hoppe fra en art til en anden - og måske tilbage i­gen. Som ud­gangs­punkt kan både folk og fæ leve i fordragelig sym­bi­ose med den pågældende virus, men i artshoppet er det et indbygget grundvilkår, at der i replikationen er en risiko for at virus muterer. Som det også kan ske, når vi­rus spreder sig inden for en art. Så længe der er replikation er der risiko for at no­get går galt/der sker en mutation.Replikation er forudsætningen for mutationer. Hvis virus ikke replikerer, ingen mutation.
Hvad der kan forklare bekymringen for fortsat smittespredning blandt de 17 millioner danske mink Nogle gange til en mere smittefarlig va­ri­ant. Og/eller mere sygdoms­frem­kal­den­de variant.

Føj dertil, at der ikke er nogen videnskabeligt dokumenteret lovmæssighed Theobald Smiths (1859-1934) såkaldte "lov om aftagende vi­rulens" - hvor be­snæ­ren­de den end måtte synes - om at vært og patogen over tid vil udvikle et "gensidigt godartet for­hold", er blot en hypo­te­se, der aldrig blev en viden­ska­be­lig teori, un­derstøttet af ob­ser­va­ti­oner.
Den nuværende tankegang er, at hvert enkelt vært-patogen for­hold skal be­trag­tes for sig, og at der ikke er no­get ge­ne­relt mønster, der forudsiger, hvordan dis­se forhold vil ud­vikle sig om, hvordan udbrud forårsaget af mutationer udvikler sig. Nogle går i sig selv, nogle lader sig begrænse ved hjælp af velafprøvede tiltag fra folkesundhedens værk­tøjs­kasse, som med SARS, der klingede ud i løbet af et års tid. Andre igen viser sig at være vanskeligere. Som HIV. Eller TBTuberkulose, der i de fleste tilfælde skyldes bakterien Mycobacterium tuberculosis, der har været kendt i århundreder. For ikke at nævne dengue feber myggebåren tropesygdom forårsaget af dengue virus., også kendt i århundreder første gang beskrevet i me­di­cin­ske op­slags­værker under Jin-dynastiet (266-420), som synes at have øget sin virulens i de seneste årtier.

Beredskabsplanen var klar og lige til at hente ned fra hylden, da den næste pan­demi viste sig i 2009. Men måtte hurtig ind­­se, at den prøjsiske general­feltmarskal Helmuth von Molktes den ældre diktum Kein Operationsplan reicht mit einiger Sicherheit über das erste Zusammen­tref­fen mit der feindlichen Hauptmacht hinaus om, at ingen plan overlever første kontakt med fjenden, også gjaldt den.

For det første var der tale om en svine- og ikke den for­ven­te­de fugleinfluenza. For det andet blev den først erkendt i Mex­i­co og ikke i Sydøstasien. For det tredje begyndte den på den nordlige halvkugle i foråret og ikke i efteråret som in­flu­en­za­er plejer.

Det var dog til at improvisere sig omkring - som man jo må med megen kri­se­styring. Og der var rigelig at holde øje med, for det nye H1N1-udbrud - iøvrigt samme influenzavariant som under Den Spanske Syge 90 år før - var helt efter bogen så smitsom, at man på små tre måneder var nået gennem planens seks beredskabsniveauer. Som logisk konsekvens blev der af WHO erklæret pan­de­mi den 11. juni 2009.

Der var bare det problem, at den pandemiske H1N1/09 vi­rus ikke var synderlig sygdomsfremkaldende, sammenlignet med en sæsoninfluenza. Hvad planen var gået så meget ud fra, at der ingen knapper var at skrue på, efterhånden som det viste sig at mange tilfælde ikke resulterede i over­be­last­ning af sund­hedsvæsenet.

Det meste af det vi har lært af pandemier har vi lært på den hårde måde, gennem dyrekøbte erfaringer. For pandemier er også en trykprøve af systemer, hvor svagheder og mangler eksponeres skånselsløst. Der vil på forhånd givet kunne opstilles lister over potentielt, problematiske om­rå­der, men præcis hvor revnerne kommer - hvis de over­ho­ve­det gør det - er op til tiden at vise. Det er usikker­heds­mo­men­tet i enhver pandemi.

Med SARS savnede man som nævnt et tidlig varslings­sy­stem, samt bedre ad­gang til og opdateret viden om brugen af vær­nemidler. For ikke at nævne klare retningslinjer for, hvor­dan man rapporterer usædvanlige tilfælde af sygdom, i en global verden.

Med AIDS var det overordnede problem, at man forsøgte at løse en krise ved at lade som om intet var hændt. Og da man omsider kom op i omdrejninger, var man så overvældet af de mange tilfælde blandt bøsser, at man ikke var op­mærk­som på at også andre kunne være i risiko. Hvad man til en vis grad burde have vidst, fordi der blot nogle år inden AIDS dukkede op havde været et stør­re udbrud af Hepatitis B, smitsom leverbetændelse forårsaget af HBV - Hepatitis B virus - og som smitter via blod og kropsvædsker herunder sæd som udover bøsser også smittede stiknarkomaner, blødere og mod­tagere af blodtransfusioner.

Blodforsyningen burdeSom Randy Shilts skriver i forordet til AIDS - mellem linjerne af Anne Brockenhuus-Schack og Poul Birch Eriksen, 1988 have været det aspekt af pandemien, der var lettest at kontrollere, da den er reguleret af staten. De ansvarlige har som regel en form for medicinsk uddan­nel­se, der burde sætte dem i stand til at overskue de læge­faglige konsekvenser af deres beslutninger. Det skete ikke og und­gå­e­lige tra­ge­dier med overførsel af AIDS til blødere og trans­fu­sionsmodtagere blev ikke afværget. Som en kon­se­kvens af denne systemfejl er reguleringen af blod og de me­di­cinske produkter, der kan udvindes af blod, blevet taget fra de en­kel­te lan­de i EU. Traktaten om Den Europæiske Unions Funktionsmåde Artikel 168 fast­slår, at det er EU som stiller nogle ganske høje mini­mums­krav til blod og blodprodukter.

Med AIDS var det også et problem at de vestlige lande var længe om at få øj­ne­ne op for, at i Afrika var AIDS en ud­præ­get heteroseksuel sygdom. Ligesom ad­gang til den dyre me­di­cin, da den omsider begyndte at dukke op, længe var et spørgsmål om hvem der kunne få den betalt i det for­sik­rings­baserede ameri­kan­ske sundhedsvæsen. Først da det begynd­te at blive løst kunne opmærk­som­heden rettes mod verdens fattige lande og deres problemer.

Endnu en ting AIDS satte fingeren på var den faglige videns­deling, hvor man var helt afhængig af de trykte udgaver af de videnskabelige tidsskrifter. AIDS begyndte jo før internettet gjorde det muligt for tidsskrifter at publicere vigtige artikler online før de kom på print. Og før pre-print servere gjorde det muligt for forskere at lægge deres endnu ikke fag­fæl­le­be­dømte artikler på nettet.

Med COVID-19 er en mængde af andre, slumrende pro­ble­mer blevet afdækket. Som at hospitalsvæsenerne efter­hån­den er blevet så effektiviserede, at det kan være svært at hånd­tere en krise. Meget kan tale for, at man i et moderne hos­pi­tal har en særlig afdeling, der hjælper andre afdelinger på tværs af specialer med meget syge og plejekrævende pa­tienter. Forudsætningen for at en intensiv afdeling kan vare­tage denne aflasterfunktion er at der en en stor gennem­strøm­ning.

Systemet bygger på, at så snart den enkelte patients krise er overstået over­ta­ger den oprindelige afdeling igen den videre behandling. Men med COVID-pa­tienter kan krisen og beho­vet for fortsat intensiv behandling være langvaring.

Ældreplejens svagheder er også blevet eksponerede. Alder er en risikofaktor for COVID-19, men kan alligevel ikke alene forklare overdødeligheden blandt ældre medborgere, som det bl.a. har været set i Canada André Picard: Neglected No More: The Urgent Need to Improve the Lives of Canada's Elders in the Wake of a Pandemic
Random House of Canada, 2021 og i Sverige Äldreomsorgen under pandemin
Kan downloades som pdf via coranakommissionen.com

Et gennemindustrialiseret land som Tyskland har måttet kon­­statere, at de hal­ter bagud med hensyn til digitalisering. Lokale indberetninger om tilfælde og resultater af test sam­les af den centrale myndighed, Robert Koch Instituttet i Ber­lin, hvorfra data gøres tilgængelige på nettet. Men fodringen sker via fax og en manuel genindtastning i instituttets com­putersystem.

COVID-19 har også ført til genopdagelse af kontakt­op­spo­ring, karantæne og andre traditionelle folke­sund­heds­værk­tøjer, som man tvivlede på havde værdi længere i en stadig mere individualiseret verden.

Karakteristisk for COVID-19 - indtil videre - har været en ret så selektiv om­gang med viden. Især når det har handlet om at tale pandemien ned. Som når det ofte har være frem­hæ­vet, at de fleste af de kendte, humane coronavira kun giver al­min­delig forkølelse.Som mest af alt skyldes rhinovirus, der tilhører en helt anden familie end coronavirus Underforstået at det også må gælde for den­ne. El­ler som når viden fra eksempelvis Den Spanske Syge ignoreres: Blot fordi en bølge er ovre er pandemien det ikke nødvendigvis.

Folkesundhedens dilemma har også været gældende for COVID-19:

- Agér for langsomt - og bliv kritiseret for ikke at stoppe forebyggelig lidelse og død
- Agér aggressivt og stop et udbrud i sin vorden - og bliv beskyldt for at have overreageret

For at kunne tage ved lære må man først identificere, hvad der kan læres af og hvad det kan medføre af ændringer. Ofte sker der ikke meget andet end på­peg­ningen, hvad der kan være mange grunde til. Krisen er ovre, det gik jo meget godt, indbakken er svulmet, mens der blev pandemiseret og så fremdeles. Der kan være strukturelt indbyggede grunde til at der kan være svært at gen­nem­fø­re de ændringer, som skulle følge af at der er blevet taget ved lære. Omend det en gang imellem kan hænde, at en tanke opstår om det indbyggede skulle kun­ne føres tilbage til en uhensigtsmæssighed begået af en ledende kammerat, som ikke umiddelbart kan flyttes?

En ting synes dog at stå som fællesnævner for pandemier: Jo længere man ven­ter med at gribe ind, desto mere drakoniske bliver indgrebene.